CAPITOLATO SPECIALE SERVIZIO DI BROKERAGGIO ASSICURATIVO

Art. 1 - Oggetto dell'incarico

L'incarico ha per oggetto lo svolgimento del servizio di brokeraggio assicurativo a favore del Comune di Campo nell’Elba, ai sensi dell'art.1 della legge 28.11.1984, n.792, con particolare riferimento all'attività di consulenza, assistenza, collaborazione, gestione amministrativa delle polizze. L'espletamento dell'incarico sarà a titolo non oneroso per il Comune e con rischi ed oneri di attuazione a totale carico del broker, il quale non potrà impegnare in alcun modo il Comune di Campo nell’Elba se non preventivamente autorizzato.

AL COMUNE DI CAMPO  NELL’ELBA

Piazza D.Alighieri,1

57034 Campo nell’Elba (Li)

Oggetto: affidamento servizio di brokeraggio assicurativo del Comune di Campo nell’Elba - periodo triennale.

ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA

(da rendere, sottoscritta dal titolare o legale rappresentante, con allegata la fotocopia di un documento di identità personale valido)

                                                              Il/La sottoscritt~ ________________________________________________________ _

                                                                               nat_ a _______________      il                                                           (Prov. )

                                                                     residente in ________________________________________________ (Prov.       )

                                                                                    via _________________________________________________ n. _

                                                                     in qualità di _______________________________________________________    _

                                                                        della Ditta _______________________________________________________    _

                                                                     con sede in _____________________________________ (Prov. _____ ) CAP   _

                                                                                    via _________________________________________________ n. _

                                                                              CF n°. _________ P.1. n°. ______________________________________ _

                                                                             Tel. n°. _____ _

                                             Fax. N. (OBBLIGATORIO) __________________                  _

                                                                              E-mail ________________________________________________________ _

                                                             codice di attività capitale sociale __________________________ volume d'affari                        _

CHIEDE

di partecipare al pubblico incanto come:

D impresa singola; ovvero

D capogruppo di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE; costituita tra:

ovvero

D mandante di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE; costituita tra:

A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., consapevole delle sanzioni penali previste dal successivo art. 76. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

DICHIARA

1 - di aver preso visione del contenuto del servizio in appalto, di avere valutato e di accettare integralmente e senza riserva alcuna tutte le condizioni e le modalità per il suo svolgimento così come previste nel capitolato speciale d'appalto e nel bando di gara;

2 - di non trovarsi nelle situazioni previste dall'art. 34 comma 2 del D.Lgs. 163/2006 (situazioni di controllo con altre imprese partecipanti alla gara);

3 - di non trovarsi nelle condizioni di divieto di partecipazione ad appalti pubblici, previste dall'art. 37, comma 7 del D.Lgs. 163/06;

4 - di essere iscritta al registro delle imprese presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di

                                                                                                                 ______________ al n.        per l'attività oggetto dell'appalto;

5 - che le persone delegate a rappresentare ed impegnare legalmente la Società ed il direttore tecnico, sono le seguenti: (precisare titolo/qualifica, dati anagrafici e residenza):

6 - l'inesistenza delle cause ostative di cui alla legge 575/65 e sue successive modificazioni e integrazioni (normativa antimafia);

7· che l'Impresa è iscritta all'Albo dei mediatori di assicurazione di cui alla L. 792/1984, per l'attività di Broker;

8 - che il sottoscritto legale rappresentante è in possesso della cittadinanza italiana, o di altro Stato appartenente all'Unione Europea;

9 - che non sussistono a proprio carico le cause di esclusione di cui all'art. 38 del D.Lgs. 163/2006:

10 - ai sensi dell'art. 38, comma 2 del D.Lgs. 163/06 dichiara di aver riportato la seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione:

11 - che l'impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali e assicurative in relazione alle quali è in regola con i relativi versamenti e che si impegna, qualora risultasse affidataria del servizio in oggetto, a produrre il DURC in corso di validità prima della stipula del contratto:

                                                    INPS: sede competente ________________________________ matricola azienda _

                         INAIL: posizioni assicurative territoriali. _______________________________________________________ _

                                                                       codice ditta       _

12 - di applicare integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro e nei relativi accordi integrativi degli stessi applicabili alla data dell'offerta alla categoria e nella località in cui si svolge il servizio, con il preciso obbligo, in caso di aggiudicazione, di rispettare dette condizioni per tutta la durata del contratto;

13 - che gli ultimi 3 bilanci (2006/07/08) presentano il pareggio economico;

14 - di aver svolto nell'ultimo triennio (2006/07/08), servizi di brokeraggio assicurativo a favore di almeno 3 Pubbliche Amministrazioni di cui all'art. 1 comma 2 del D.Lgs. 165/2001 e all'uopo indica tre Committenti e la durata del servizio:

                                                                                                                                                                  1        _

                                                                                                                                                                  2        _

                                                                                                                                                                 3        _

15 - che la propria struttura organizzativa ha in servizio almeno n. 3 addetti Broker incluso;

ovvero,

In presenza di giustificati motivi, che indica, ivi incluso di aver iniziato l'attività da meno di tre anni (art. 41 comma 3 del D. Lgs. 163/2006)

di aver svolto nel biennio 2007/2008 oppure nell'anno 2008 servizi di brokeraggio assicurativo a favore di 2 o 1 Pubbliche Amministrazioni di cui all'art. 1 comma 2 del D. Lgs. 165/2001 e all'uopo indica 2 o 1 Committente e la durata del servizio:

                                                                                                                                                               1            _

                                                                                                                                                                2           _

che i bilanci riferiti al biennio 2007/2008, oppure all'anno 2008 presentano il pareggio economico;

che la propria struttura organizzativa ha in servizio n. 3 addetti Broker incluso;

16 - che il proprio referente e il relativo sostituto ai sensi dell'art. 15 del capitolato sono:

in possesso dei requisiti di professionalità ed esperienza previsti dalla Legge e dal capitolato; gli stessi saranno disponibili nei seguenti orari ed ai seguenti recapiti:

17 - di possedere una polizza assicurativa (art. 14 capitolato) con massimale non inferiore a quelli stabiliti dall'ISVAP nel corso della durata contrattuale.

18 - in quanto Cooperativa o Consorzio di Cooperative:

D dichiara di essere iscritta/o nell'Albo delle società cooperative istituito c/o il Min. delle Attività Produttive, al n.,

                ____________ sezione di appartenenza ___________________________________ , ai sensi del DM 23.6.04.

ovvero